Число инсультов можно снизить вдвое
Острые нарушения мозгового кровообращения являются массовой патологией. По самым приблизительным подсчетам, в России их ежегодное число достигает 450 тыс. На «круглом столе» в «МГ» обсуждались вопросы профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации инсульта. В его работе участвовали: директор Научного центра неврологии РАМН член-корреспондент РАМН Зинаида Суслина, заместитель директора Научного центра неврологии РАМН профессор Михаил Пирадов и руководитель отделения ангионеврологии этого центра доктор медицинских наук Маринэ Танашян, заместитель директора НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН доктор медицинских наук Дмитрий Усачев, заведующий кафедрой неврологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета профессор Игорь Стулин, руководитель отдела медико-социальной реабилитации НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета профессор Галина Иванова и заведующий отделением диагностики и терапии этого института кандидат медицинских наук Николай Шамалов, ведущий научный сотрудник Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, кандидат медицинских наук Елена Исакова, заведующая лабораторией управления качеством медицинской помощи и проблем медицины, основанной на доказательствах, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук Мария Авксентьева, заведующая лабораторией стандартизации, лицензирования и аккредитации ММА им. И.М.Сеченова, кандидат медицинских наук Дарья Лукьянцева. Вел «круглый стол» главный редактор «МГ» Андрей Полторак.
Надежды на профилактику
А.Полторак. Меня потрясли приведенные Зинаидой Александровной Суслиной цифры смертности при инсульте (см. «МГ» № 25 от 06.04.07) - в России она в 8 раз выше, чем в США, и в 5 раз выше, чем в странах ЕС. Какие есть резервы для ее снижения?
З.Суслина. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) активно обсуждается на протяжении последних 30 лет. Огромен ее «вклад» как в феномен сверхсмертности населения, так и в инвалидизацию. Если после инфаркта миокарда к прежнему труду возвращается более 60% заболевших, то при инсульте - не более 20% выживших больных. Каждый третий инсульт заканчивается летальным исходом. Проблема эта является не только медицинской, но и социальной. Уход за такими больными осуществляется их родственниками. Из трудового процесса выбывает огромное число трудоспособных людей.
Каковы же пути решения этой проблемы? Безусловно, основная роль здесь принадлежит профилактике. Одним из факторов риска развития инсульта является артериальная гипертензия. Позволю себе напомнить о нашем исследовании, выполненном в начале 80-х годов на Новолипецком металлургическом комбинате, которое вначале охватывало 15 тыс. человек, а затем было распространено на всю металлургическую отрасль страны (150 тыс. человек). Благодаря снижению артериального давления новых случаев ОНМК за 4 года стало меньше на 47%. Это ли не пример эффективной борьбы с инсультом! К сожалению, по разным причинам наш опыт не был внедрен в масштабах страны. Но хочу еще раз подчеркнуть: первичная и вторичная профилактика - наиболее эффективный метод снижения заболеваемости и смертности от инсульта.
К сожалению, в области профилактики сегодня нам нечем похвастать. Менталитет наших людей, их недостаточная медицинская грамотность, невозможность пропаганды здорового образа жизни в средствах массовой информации, особенно на телевидении, зачастую заводят проблему в тупик. Первичная профилактика, проводимая терапевтами, кардиологами и врачами общей практики, пока оставляет желать много лучшего. Необходимы образовательные программы и для врачей первичного звена, и для пациентов с целью совместной борьбы с инсультом.
В настоящее время эффективных на 100% методов лечения ишемического инсульта не существует
Кровоизлияние в мозг является прежде всего нейрохирургической проблемой. Здесь картина более обнадеживающая. Если раньше при этой форме инсульта летальность достигала 70%, то теперь при своевременном удалении внутримозговых гематом она снизилась до 40-50%. Однако некоторые формы геморрагического инсульта протекают под маской инсульта ишемического. Например, малые гематомы, которые невозможно диагностировать без проведения компьютерной томографии.
Д.Усачев. Дополню статистику Зинаиды Александровны. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов - 4:1. Примерно в 40% причиной ишемических инсультов являются стенозирующие поражения магистральных артерий головы. Таким больным могут и готовы активно помогать сосудистые хирурги и нейрохирурги. К сожалению, не только население, но и многие врачи недопонимают важность хирургической профилактики инсульта. В регионах рутинные ультразвуковые исследования являются скрининговым методом - это дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальная допплерография (ТКД). Всех людей старше 40 лет надо ежегодно направлять на такой осмотр для выявления групп риска. Это недорого стоит и общедоступно. На сегодняшний день ежегодная потребность в хирургических операциях на магистральных артериях головы в нашей стране составляет 40 тыс., а выполняется не более 6 тыс. (причем одна треть из них - в Москве и Подмосковье). Показанием к операции являются стенозы сонных артерий более 70% либо гемодинамически значимые извитости. При обнаружении стеноза 50-60% и гетерогенной атеросклеротической бляшки мы наблюдаем больного совместно с неврологами, назначаем антиагрегантную терапию и статины. Если поверхность бляшки не выравнивается, то вопрос о дальнейшей тактике лечения решается в индивидуальном порядке.
ЭхоЭГ или КТ?
И.Стулин. На мой взгляд, показанием к операции должны быть преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), которые учащаются или углубляются. Я не согласен с хирургами, которые склоняют к операции всех асимптомных больных, у которых атероматозная бляшка в сонной артерии оказалась случайной находкой.
Д.Усачев. Конечно, если оперировать всех подряд больных с 70% стенозом, то риск операции превысит риск возможного развития инсульта. Это так же бессмысленно, как делать всем аппендэктомию для профилактики аппендицита. Мы тщательно отбираем больных на операцию. Асимптомных больных оперируется не более 10%. Наша задача в том, чтобы выбрать из больных с признаками хронической церебральной ишемии тех, кому операция может принести пользу, а вовсе не в том, чтобы оперировать асимптомных больных. Половина наших больных оперируется повторно, поскольку поражаются сосуды нескольких бассейнов. Хирургия - всего лишь этап в комплексном лечении этих больных, которое требует обязательного участия неврологов и специалистов по ультразвуковой диагностике.
И.Стулин. Я восхищаюсь докладами из Института неврологии и НИИ инсульта, где фигурируют современные методики компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Но, как говорил классик, «страшно далеки они от народа». Разработчики стандартов заявляют, что без КТ и МРТ невозможно различить ишемический и геморрагический инсульт. А в скоропомощной больнице картина совсем другая. Как правило, там нет ни КТ, ни МРТ. В течение трех лет, пока в клинике ремонтировали КТ, мы провели такое исследование. В блоке интенсивной терапии смотрели расхождения диагноза по характеру инсульта (ишемический или геморрагический). Я не очень удивился, что по сравнению с периодом, когда в нашей больнице работал компьютерный томограф, число расхождений увеличилось всего на 3%. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - простейший метод. Не зря Л.Лекселла выдвигали на Нобелевскую премию за ее открытие. Вы прикладываете датчик к виску больного справа и слева и определяете положение срединного эха. При геморрагическом инсульте оно смещается в противоположную сторону. Сейчас в Москве портативными эхоэнцефалографами оснащают бригады скорой помощи. Приехав на вызов к больному в бессознательном состоянии, врач скорой помощи первым делом измерит положение срединного эха и при его смещении доста-витбольного в нейрохирургическое отделение.
Что касается других ультразвуковых методов, то недавно мы получили грант правительства Москвы на разработку мониторирования инсульта. Существует огромное кардиоцеребральное неравноправие. Если больной с острым инфарктом миокарда лежит весь опутанный проводами, то больному инсультом, кроме ЭхоЭГ (и иногда ЭЭГ, которая практически бесполезна), ничего не делается. Мы предложили проводить мониторирование кровотока по средней мозговой артерии с помощью ТКД. Это очень трудоемкое дело. Нужны энтузиасты, нужна дополнительная ставка врача-функционалиста. Но можно наблюдать удивительные вещи. Например, ликвородинамические иктусы - резкие повышения внутричерепного давления, которые проявляются хаотической пульсацией третьего желудочка на ЭхоЭГ и значительным повышением индекса циркуляторного сопротивления по данным ТКД. У двух больных это явилось доклиническим признаком прорыва крови в желудочки мозга. Предполагается, что ТКД является не только диагностическим, но и лечебным методом. Ультразвук как бы разжижает имеющийся тромб.
З.Суслина. Позвольте в этом усомниться. КТ- и МРТ-исследования внесены в протоколы ведения больных с инсультом. Представляется, что современные стандарты лечения должны превышать уровень фельдшерско-акушерского пункта. Закупается много не всегда нужного оборудования вместо того, чтобы в каждой крупной больнице был хороший компьютерный томограф.
Д.Усачев. Мы занимаемся ультразвуковым мониторингом во время и в ближайший час после операции. Это титанический труд. Внедрить это в массовом порядке нереально. Кто даст лишние ставки?
М.Пирадов. В первую очередь должны быть решены организационные вопросы. Если больных будут госпитализировать в скоропомощные больницы, оснащенные КТ, то легко можно будет подсчитать требуемое количество КТ. В руках Игоря Дмитриевича Ступина все работает. Он виртуоз в области ультразвука. Но что касается всего остального, нужно просто объяснить организаторам здравоохранения, что является основой диагностики ОНМК. От этого зависит характер дальнейшего лечения. В свое время мы работали с врачами скоропомощных больниц. В каждом четвертом случае клинический диагноз инсульта, поставленный опытным врачом, оказывался ошибочным. Диагностировалось кровоизлияние вместо ишемии и наоборот.
И.Стулин. У нас в приемном покое обследование начинают с ЭхоЭГ. В свое время на страницах «МГ» был опубликован репортаж со II съезда Ассоциации нейрохирургов России (см. «МГ» № 58 от 22.07.98), где приводились дикие цифры: в С.-Петербурге 25% внутричерепных гематом диагностируется только на вскрытии. А при ЭхоЭГ смещение срединного сигнала вместе с описанным нами феноменом ретроградного кровотока по глазничной вене, по данным ультразвуковой допплерографии, позволяет поставить точный диагноз практически в 100%. Когда врач скорой помощи смотрит больного без сознания, он ведь не знает, что с ним случилось - то ли у него инсульт, то ли черепно-мозговая травма. Конечно, я не против КТ или МРТ. Но реальность такова: когда в нашей больнице наконец отремонтировали КТ, исследование проводится всего нескольким больным в неделю, а необходим круглосуточный КТ-мониторинг.
М.Пирадов. Как только заведующий кафедрой, расположенной на базе крупного стационара, получает нормально работающий КТ или МРТ, все разговоры о диагностике заканчиваются. Если бы у вас сейчас стоял современный мультисрезовый КТ, выполняющий исследование за 17 секунд, вы бы спокойно лечили инсультных больных, а не тратили время на многочасовые ультразвуковые исследования, которые кроме вас мало кто может качественно выполнить.
Разговоры о тромболизисе
Н.Шамалов. Я хотел бы более подробно коснуться догоспитального этапа, поскольку ранняя госпитализация чрезвычайно важна. По данным станции скорой помощи, в Москве ежегодно госпитализируется около 53 тыс. больныхс ОНМК. За последние 7-8 лет не меняется соотношение инфаркта миокарда и инсульта, равное 1:3. К сожалению, госпитализируется лишь 68% больных с инсультом (данные 2006 г.), то есть каждый третий больной лечится на дому.
З.Суслина. Хотя по действующему приказу Минздрава России госпитализация должна быть 100-процентной.
Н.Шамалов. Лишь в 7-8% случаев больных инсультом обслуживают неврологические бригады, коих в Москве всего 14, и в большинстве случаев (60%) транспортировкой и оказанием первой помощи этим больным занимаются фельдшерские бригады. Необходимо повысить процент госпитализации, поскольку, по данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), увеличение госпитализации больных с инсультом на 20% приводит к снижению летальности на 8%. Таким образом, сам факт пребывания больного в стационаре приводит к улучшению исхода. В этом направлении проводится большая работа. К сожалению, в ряде регионов существуют жесткие ограничения для госпитализации (по возрасту, тяжести состояния, сопутствующей патологии). Там госпитализируется только каждый третий или каждый четвертый больной с инсультом.
Мне также хотелось бы обратить внимание на возможности интервенционных методов лечения ишемического инсульта в остром периоде и, в частности, селективного внутриартериального тромболизиса. Сейчас это один из наиболее эффективных способов помочь таким больным в пределах «терапевтического окна» - в первые 6-8 часов от начала инсульта.
З.Суслина. Этот метод показан отнюдь не всем больным с ишемическим инсультом, а только при его особом подтипе.
Н.Шамалов. По мировым данным, тромболизис оказался эффективен при трех основных подтипах ишемического инсульта - атеротромботическом, кардио-эмболическом и лакунарном.
М.Пирадов. Какое количество больных подвергается тромболитической терапии в США и Западной Европе?
Н.Шамалов. К сожалению, очень небольшое: в США - в среднем 2% больных с ишемическим инсультом. Увеличение потенциального числа больных, которым может применяться данный метод, является актуальной задачей. В прошлом году тромболизис получили в Москве 20 человек, а в целом по России - 60-70 человек в 20 городах.
З.Суслина. Полагаю, что существенного эффекта от повсеместного внедрения тромболизиса не будет. Лучше было бы вернуться к восстановлению специализированных ангионеврологических отделений. После приказа Минздрава России № 25 от 25.01.99 их было открыто 98 на базе областных многопрофильных больниц. Но волна стала спадать. Эти отделения стали постепенно перепрофилироваться в общие неврологические отделения или вообще закрываться. Между тем по мировой статистике, госпитализация больного с инсультом в специализированное ангионеврологическое отделение ведет к снижению летальности на 18%.
М.Пирадов. Мы не против тромболитической терапии, но давайте начнем с того, что к ее проведению есть более 20 противопоказаний. Волна ажиотажа, которая поднята вокруг этого вопроса, в значительной степени забирает те средства, которые могли бы идти на профилактику, диагностику и реабилитацию больных инсультом. Сводная статистика США и Западной Европы показывает, что этот метод применяется лишь у незначительного числа больных ишемическим инсультом (1-3%). Если говорить о тромболитической терапии вообще, то за последние 40 лет, на протяжении которых она применяется, в мировой неврологии до 2003 г. было опубликовано всего 7 тыс. наблюдений. В тоже время в машинах скорой помощи тромболизис успешно применяется у кардиологических больных, когда на игле снимаются приступ острой стенокардии и инфаркт миокарда. Но экстренная кардиология и экстренная сосудистая неврология - это совершенно разные вещи.
Д.Усачев. Среднее время госпитализации больного с инсультом в Москве превышает 10 часов, а «терапевтическое окно» составляет максимум 6-8 часов.
М.Пирадов. На Западе тромболизисом занимаются в маленьких городах, а не в мегаполисах. При московском трафике, например, разговоры о повсеместном введении тромболизиса не очень обоснованны.
З.Суслина. У нас есть удачный пример тромболизиса при тромбозе основного ствола средней мозговой артерии с великолепным исходом. Этот инсульт случился у водителя скорой помощи, проезжавшего мимо Института неврологии. Через 32 минуты после начала инсульта мы стали вводить тромболитик. Больной был спасен, но если отдать такой мощный агрессивный инструмент в неумелые руки, то можно навредить как этому методу, так и самой идее активного лечения ОНМК.
Недалеко от Москвы
Е.Исакова. В Московской области заболеваемость инсультом, по нашим данным, составляет 4,4 на 1000 населения, причем соотношение ишемического и геморрагического инсульта - 6:1. Мы расцениваем это как гиподиагностику геморрагического инсульта. В первые 3-6 часов госпитализируется только 30% больных, в первые сутки - 60%. В одних районах области госпитализируется до 95% больных, тогда как в других более половины инсультов лечится на дому, несмотря на приказ об обязательной госпитализации больных ОНМК. Это связано как с недостаточностью коечного фонда, так и с наличием грубых гемодинамических и дыхательных нарушений. В последнем случае скорая помощь констатирует факт инсульта, назначает лечение и уезжает. Неврологические бригады в Московской области упразднены.
Что касается нейровизуализации, то только 20% стационаров области оснащены КТ или МРТ. Но даже там, где есть возможность проведения этих исследований, аппаратура не работает в круглосуточном режиме. Мы проанализировали работу одного из ангионеврологических отделений ближнего Подмосковья. Оказалось, что КТ выполнялась там лишь у каждого четвертого больного инсультом. То есть аппаратура используется неэффективно. В некоторых стационарах выделены ангионеврологические койки, но это является чистой формальностью - нейровизуализации там нет, а летальность в остром периоде составляет 35%. Что касается нейрохирургической помощи, то ее в течение года не получил ни один больной в четырех обследованных нами стационарах. Там, где имелась КТ, просто констатировали факт геморрагического инсульта и вели больного консервативно. Также обращает на себя внимание низкий уровень реабилитации. Только один больной из трех был осмотрен физиотерапевтом, массаж проводился в 20% случаев и т.д.
Мы также посчитали затраты на ведение таких больных. В среднем пребывание в стационаре составило 14-16 суток, в отделении реанимации и интенсивной терапии - 2-3 суток. Сразу же оговорюсь, что возможности проведения интенсивной терапии инсульта есть далеко не в каждом стационаре. В основном реанимационные отделения обслуживают больных с травмами и иной патологией. Как правило, больные с инсультом лечатся в неврологическом или так называемом ангионеврологическом отделении, а в некоторых районах - в терапевтических отделениях, поскольку неврологические там отсутствуют. Всего в Московской области имеется 15 ангионеврологических отделений на 70 муниципальных образований.
Проанализировав фармакотерапию инсульта в Московской области, мы были удивлены тем, что процветает полипрагмазия. Мы подсчитали затраты на лечение инсульта в остром периоде (первые две недели). Они составили в среднем 15 тыс. руб. Как правило, больные получают одни и те же лекарства по стандартной схеме. Порой назначались дорогостоящие, но неэффективные препараты. Лучше эти деньги потратить на диагностику и реабилитацию больных.
На пути к долгожданным стандартам
А.Полторак. Существуют ли стандарты лечения инсульта?
З.Суслина. Первый вариант стандартов по заданию Минздрава России мы готовили совместно со специалистами ММА и РГМУ в 1999 г. Они прошли апробацию, рецензирование, но потом затерялись в недрах Минздрава. Это обидно, так как была проведена огромная работа, мы расписали тактику ведения различных моделей инсульта. Я всё же надеюсь, что этой работой кто-то воспользуется.
Д.Лукьянцева. Сейчас проект стандартов лечения инсульта висит на нашем сайте Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» www.rspor.ru, чтобы с ним можно было ознакомиться и внести необходимые изменения. Не лишним будет вспомнить слова нашего выдающегося ученого, академика РАМН Н.Яхно о том, что проблема инсульта связана с профилактикой, нейрохирургическими эндовазальными операциями. Это коснулось и стандартизации. Нейрохирурги разработали стандарты хирургического лечения геморрагического инсульта. Наряду с этим необходимо начинать раннюю реабилитацию. В лечении острого периода инсульта много проблем, например с доказательством эффективности нейропротекторов. Сейчас у нас есть возможность перенести проблемы с отраслевого на национальный уровень, то есть разрабатывать ГОСТы, национальные протоколы.
М.Авксентьева. Мы сегодня говорили о разных подходах к лечению инсульта в НИИ и в обычных больницах. Поэтому разработка стандартов и протоколов ведения больных более чем актуальна. В спорах наших коллег на форумах в Интернете довольно часто ссылаются на национальные рекомендации, формуляры, стандарты. А в регионах врачей начинают штрафовать за несоблюдение нормативных документов. Попытка объединить разных специалистов и сделать единые нормативные документы на национальном уровне - это существенный шаг вперед, пусть даже медицинский стандарт не может быть обязательным в полном смысле этого слова.
Мы были сегодня свидетелями дискуссии по поводу различных подходов к диагностике и лечению инсульта. Отсутствие единого мнения у ведущих специалистов влияет на сроки подготовки стандартов и протоколов. При разработке этих документов очень остро стоит вопрос и о доказательствах и экономических обоснованиях тех или иных методов. Если присутствующие здесь, например, договорятся об отсутствии доказательств эффективности нейропротекторов, то за пределами этого зала наверняка найдутся специалисты, которые это оспорят. Это тоже камень преткновения на пути утверждения нормативных документов.
М.Пирадов. Все доказательные исследования в значительной степени уже проведены. Что касается назначения тех или иных препаратов, то часто это делается для успокоения больного или его родственников. Ведь 4 капельницы у постели выглядят лучше, чем одна.
А.Полторак. Мы можем сколько угодно спорить об эффективности тех или иных препаратов, но надо добиться хотя бы того, чтобы все больные с инсультом обязательно госпитализировались. А пока даже в Москве этот показатель не доходит до 70%...
И.Стулин. Хочу сказать о физикальных методах исследования. Врачи скорой помощи, как правило, не знают, идет ли речь об инсульте или преходящем нарушении мозгового кровообращения. Поэтому количество транзиторных ишемических атак сильно занижается. В проекте стандартов говорится об общей терапевтической пальпации. А надо проводить пальпацию и аускультацию сонных и подключичных артерий. В стандарт не включена рентгенограмма шейного отдела позвоночника, что мне кажется совершенным нонсенсом.
З.Суслина. Думаю, все согласятся с тем, что обсуждаемые варианты стандартов нуждаются в существенной доработке. Сейчас в стране широко обсуждается вопрос о внедрении высоких медицинских технологий. Если говорить об инсультах, то это, прежде всего, - эндоваскулярное вмешательство. Стентирование, на мой взгляд, начинает внедряться излишне широко.
Д.Усачев. Совершенно с вами согласен, ситуация похожа на введение тромболитической терапии. Сегодня среди 6 тыс. реконструктивных операций на брахицефальных артериях, выполненных за год, 16% являются эндоваскулярными (ангиопластика и стентирование). В США и Западной Европе, где этим стали заниматься значительно раньше, соотношение открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций примерно 3:1. А несколько лет назад было 50:50. Это говорит о том, что эндоваскулярная хирургия находит свое место. У американцев есть стандарт по эндоваскулярной пластике сонных артерий. Основные к ней показания - радиационное поражение сосудов, тромботические стриктуры и локальные посттромботические стенозы после открытых реконструктивных операций. То, что можно делать на коронарных артериях, часто оказывается очень проблематичным на сонных и позвоночных. В зарубежной литературе описываются достаточной большой процент осложнений у больных после стентирования, а именно 10-13% рестенозов в течение года (при открытых операциях не более 2%), повышение опасности тромбоэмболии на 10% за счет гиперплазии интимы. Хирурги знают, что прежде чем отправлять больного на стентирование, надо увидеть, что у него происходит в сосуде. Даже если в стенте есть лекарственная защита от эмболии, пациента невозможно полностью от нее обезопасить. Атеросклеротическая бляшка в результате операции не удаляется, а ломается. И при критических стенозах высок риск брадикардии вплоть до остановки сердца. В стандарты показаний для эндоваскулярной хирургии входят стеноз не более 50-70%, гетерогенная плотная бляшка, минимальная симптоматика, ранние стенозы после открытых операций.
И.Стулин. Лучшая операция - та, которую можно не делать.
Д.Усачев. И с этим согласен. У нас в институте выполняется не более 20 эндоваскулярных операций со стентированием в год, в основном это стентирование подключичных артерий, где последствия эмболии минимальны. В отделении эндоваскулярной хирургии нашего института, основанном родоначальником этого направления академиком РАМН Федором Сербиненко, накоплен самый большой опыт таких операций, и при этом мы относимся очень ответственно к показаниям к ним.
З.Суслина. В США операции проводят только в тех клиниках, которые гарантируют не более 2-3% периоперационных осложнений.
А.Полторак. Так чем же лечить инсульт в остром периоде, если практически нет лекарственных средств, эффективность которых доказана?
М.Танашян. Конечно, вопросы по лечению инсульта остаются. С позиций доказательной медицины фармакотерапия цереброваскулярных заболеваний, и прежде всего инсульта, уязвима. При ишемическом генезе заболевания нейропротекция является одним из основных стратегических направлений, однако ни один из блестяще зарекомендовавших себя в эксперименте препаратов на сегодняшний день не доказал своей клинической эффективности. В то же время многоцентровыми рандомизированными двойными слепыми плацебоконтролируемыми исследованиями доказана эффективность антиагрегантной терапии, и в клинической практике мы широко пользуемся ею. Однако успешность нашего лечения не всегда удовлетворяет нас, поскольку на практике - а в последние годы все чаще - мы сталкиваемся с резистентностью, нечувствительностью к тому или иному виду антитромботической терапии. Существует такое понятие, как «индивидуальная чувствительность» к препарату или группе препаратов, определение которой поможет оптимизировать лечение в каждом конкретном случае. В связи с этим старательно заучиваемый со студенческой скамьи принцип «лечи не болезнь, а больного» нисколько не утратил своей актуальности.
Поддерживая необходимость улучшения службы нейровизуализации, призываю к значительному повышению качества лабораторной диагностики, которая помогает в подборе индивидуализированного, а не безликого лечения. В нашем научном центре благодаря внедрению исследования индивидуальной чувствительности к антиагрегантным и вазоактивным препаратам значительно уменьшилось число резистентных к лечению форм заболевания, увеличилась эффективность профилактической гемангиокоррекции. Это не так дорого - оснастить клинические лаборатории приборами по определению рутинных параметров коагулограммы, агрегации клеток крови, ее вязкости и т.д. К сожалению, этот простой, но чрезвычайно необходимый этап не только диагностики, но и мониторинга эффективности лечения зачастую в практическом здравоохранении недооценивается.
А реабилитации, по существу, нет...
М.Пирадов. Нет больных более сложных, чем наши, за исключением, может быть, сочетанной автотравмы. 40-45% инсультов относятся к тяжелым. Особая специфическая терапия в таких случаях не требуется. Здесь основную роль играют комплексный уход (а точнее выхаживание), коррекция основных параметров гомеостаза и хорошие антибиотики. Для этого необходимо расширить штаты среднего медперсонала в ангионеврологических отделениях. Если выхаживание обеспечено, то мы вправе рассчитывать, что больной дойдет до реабилитации. Если нет, то мы можем перелить литры тех или иных препаратов из 10 и более капельниц, но нужного результата не достигнем.
Г.Иванова. Реабилитация больного, перенесшего инсульт, начинается в реанимации. Выхаживание должно сопровождать его на всех этапах. Сложность реабилитации в том, что это мультидисциплинарная проблема, которой занимаются неврологи, нейрохирурги, кардиологи, физио- и кинезотерапевты, логопеды, нейропсихологи, клинические психологи и другие специалисты в зависимости от ситуации. Они должны работать в единой команде, как только пациент приходит в сознание. Мировой опыт свидетельствует о том, что чем раньше мы начинаем эти мероприятия, тем меньше инвалидизация вследствие перенесенного инсульта. На Хельсинборгской конференции поставлена задача обеспечить к 2015 г. полную независимость от внешнего ухода 70% больных, выживших после инсульта. Нет смысла спорить, делать этот или нет, надо обсуждать, как это делать. Мы сможем этого добиться, если будем четко представлять периодизацию восстановительного лечения, четкие задачи каждого периода и соблюдать преемственность.
Сегодня, к сожалению, в полном или частичном варианте реабилитация представлена лишь в отдельных научно-исследовательских учреждениях и хорошо оснащенных клиниках. В нашей стране есть опыт, который можно тиражировать. Но на практике эти вопросы решать гораздо сложнее. Можно выделить две группы вопросов - организационные (кадровое обеспечение) и методические. Даже при наличии физиотерапевтических отделений в скоропомощных больницах реабилитация не проводится. Нет даже понимания ее необходимости, хотя нормативные документы регламентируют присутствие в сосудистом отделении специалиста по ЛФК и физиотерапии. Но внутри ЛПУ все решает главный врач, который часто не понимает приоритетности использования имеющихся кадров и оборудования.
Так что в этой области много проблем, но у нас есть понимание, как их решать. Мы постарались максимально отразить это в стандартах. Именно реабилитация вызвала наиболее напряженные и обширные дискуссии. И это хорошо, поскольку привлекает внимание к самому молодому направлению в неврологии. Раньше неврологи не обращали на эту проблему пристального внимания и не привлекали к ее решению других специалистов. А решить ее можно только тогда, когда ею будут заниматься высококвалифицированные кадры на разных этапах реабилитации. На этапе реанимации это общая реабилитация и уход, затем реабилитация становится более специфичной и узконаправленной, и мы должны понимать, какому пациенту что показано в данный момент в зависимости от преобладания речевых, нейропсихических, двигательных нарушений.
Даже если будет правильно поставлен диагноз, проведены необходимые реанимационные мероприятия и человека удастся спасти, он будет не рад этому, сознавая степень своей патологии. Реабилитация - это важное направление, к которому необходимо относиться с не меньшим вниманием, чем к медикаментозной терапии. В проект региональных программ входят вопросы диагностики, участие сосудистого хирурга и нейрохирурга. Модель «из реанимации сразу в раннюю реабилитацию» меняет стандартный подход к работе неврологического отделения.
З.Суслина. Насколько Россия сейчас обеспечена реабилитационными отделениями?
Г.Иванова. К сожалению, похвастать здесь нечем. 53 отделения по стране - это крайне мало. В СССР была хорошо развитая сеть врачебно-физкультурных диспансеров. Сегодня им не находится место в здравоохранении. А ведь там работают квалифицированные специалисты. Но к ним никто не обращается, если речь идет о реабилитации после инсультов. А физиотерапевты и специалисты по ЛФК идут по понятным причинам в фитнес-центры, а не в отделения реабилитации после инсультов. В отличие от стран Западной Европы, где созданы привлекательные организационные и финансовые условия работы в таких отделениях.
З.Суслина. Думаю, этим обсуждением мы не исчерпали, а только прикоснулись к проблеме. Полагаю, что выражу наше общее мнение, если скажу, что профилактику нужно внедрить в массы, прежде всего это касается коррекции артериального давления. Жаль, что для такой нужной социальной рекламы места на телевидении до сих пор не находится. Ведь грамотная профилактика может предупредить около 50% острых нарушений мозгового кровообращения. Государство должно повернуться лицом к проблеме инсульта и прислушаться к мнению врачей.
Материал подготовили
Болеслав ЛИХТЕРМАН, Федор СМИРНОВ
Надежды на профилактику
А.Полторак. Меня потрясли приведенные Зинаидой Александровной Суслиной цифры смертности при инсульте (см. «МГ» № 25 от 06.04.07) - в России она в 8 раз выше, чем в США, и в 5 раз выше, чем в странах ЕС. Какие есть резервы для ее снижения?
З.Суслина. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) активно обсуждается на протяжении последних 30 лет. Огромен ее «вклад» как в феномен сверхсмертности населения, так и в инвалидизацию. Если после инфаркта миокарда к прежнему труду возвращается более 60% заболевших, то при инсульте - не более 20% выживших больных. Каждый третий инсульт заканчивается летальным исходом. Проблема эта является не только медицинской, но и социальной. Уход за такими больными осуществляется их родственниками. Из трудового процесса выбывает огромное число трудоспособных людей.
Каковы же пути решения этой проблемы? Безусловно, основная роль здесь принадлежит профилактике. Одним из факторов риска развития инсульта является артериальная гипертензия. Позволю себе напомнить о нашем исследовании, выполненном в начале 80-х годов на Новолипецком металлургическом комбинате, которое вначале охватывало 15 тыс. человек, а затем было распространено на всю металлургическую отрасль страны (150 тыс. человек). Благодаря снижению артериального давления новых случаев ОНМК за 4 года стало меньше на 47%. Это ли не пример эффективной борьбы с инсультом! К сожалению, по разным причинам наш опыт не был внедрен в масштабах страны. Но хочу еще раз подчеркнуть: первичная и вторичная профилактика - наиболее эффективный метод снижения заболеваемости и смертности от инсульта.
К сожалению, в области профилактики сегодня нам нечем похвастать. Менталитет наших людей, их недостаточная медицинская грамотность, невозможность пропаганды здорового образа жизни в средствах массовой информации, особенно на телевидении, зачастую заводят проблему в тупик. Первичная профилактика, проводимая терапевтами, кардиологами и врачами общей практики, пока оставляет желать много лучшего. Необходимы образовательные программы и для врачей первичного звена, и для пациентов с целью совместной борьбы с инсультом.
В настоящее время эффективных на 100% методов лечения ишемического инсульта не существует
Кровоизлияние в мозг является прежде всего нейрохирургической проблемой. Здесь картина более обнадеживающая. Если раньше при этой форме инсульта летальность достигала 70%, то теперь при своевременном удалении внутримозговых гематом она снизилась до 40-50%. Однако некоторые формы геморрагического инсульта протекают под маской инсульта ишемического. Например, малые гематомы, которые невозможно диагностировать без проведения компьютерной томографии.
Д.Усачев. Дополню статистику Зинаиды Александровны. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов - 4:1. Примерно в 40% причиной ишемических инсультов являются стенозирующие поражения магистральных артерий головы. Таким больным могут и готовы активно помогать сосудистые хирурги и нейрохирурги. К сожалению, не только население, но и многие врачи недопонимают важность хирургической профилактики инсульта. В регионах рутинные ультразвуковые исследования являются скрининговым методом - это дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальная допплерография (ТКД). Всех людей старше 40 лет надо ежегодно направлять на такой осмотр для выявления групп риска. Это недорого стоит и общедоступно. На сегодняшний день ежегодная потребность в хирургических операциях на магистральных артериях головы в нашей стране составляет 40 тыс., а выполняется не более 6 тыс. (причем одна треть из них - в Москве и Подмосковье). Показанием к операции являются стенозы сонных артерий более 70% либо гемодинамически значимые извитости. При обнаружении стеноза 50-60% и гетерогенной атеросклеротической бляшки мы наблюдаем больного совместно с неврологами, назначаем антиагрегантную терапию и статины. Если поверхность бляшки не выравнивается, то вопрос о дальнейшей тактике лечения решается в индивидуальном порядке.
ЭхоЭГ или КТ?
И.Стулин. На мой взгляд, показанием к операции должны быть преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), которые учащаются или углубляются. Я не согласен с хирургами, которые склоняют к операции всех асимптомных больных, у которых атероматозная бляшка в сонной артерии оказалась случайной находкой.
Д.Усачев. Конечно, если оперировать всех подряд больных с 70% стенозом, то риск операции превысит риск возможного развития инсульта. Это так же бессмысленно, как делать всем аппендэктомию для профилактики аппендицита. Мы тщательно отбираем больных на операцию. Асимптомных больных оперируется не более 10%. Наша задача в том, чтобы выбрать из больных с признаками хронической церебральной ишемии тех, кому операция может принести пользу, а вовсе не в том, чтобы оперировать асимптомных больных. Половина наших больных оперируется повторно, поскольку поражаются сосуды нескольких бассейнов. Хирургия - всего лишь этап в комплексном лечении этих больных, которое требует обязательного участия неврологов и специалистов по ультразвуковой диагностике.
И.Стулин. Я восхищаюсь докладами из Института неврологии и НИИ инсульта, где фигурируют современные методики компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Но, как говорил классик, «страшно далеки они от народа». Разработчики стандартов заявляют, что без КТ и МРТ невозможно различить ишемический и геморрагический инсульт. А в скоропомощной больнице картина совсем другая. Как правило, там нет ни КТ, ни МРТ. В течение трех лет, пока в клинике ремонтировали КТ, мы провели такое исследование. В блоке интенсивной терапии смотрели расхождения диагноза по характеру инсульта (ишемический или геморрагический). Я не очень удивился, что по сравнению с периодом, когда в нашей больнице работал компьютерный томограф, число расхождений увеличилось всего на 3%. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - простейший метод. Не зря Л.Лекселла выдвигали на Нобелевскую премию за ее открытие. Вы прикладываете датчик к виску больного справа и слева и определяете положение срединного эха. При геморрагическом инсульте оно смещается в противоположную сторону. Сейчас в Москве портативными эхоэнцефалографами оснащают бригады скорой помощи. Приехав на вызов к больному в бессознательном состоянии, врач скорой помощи первым делом измерит положение срединного эха и при его смещении доста-витбольного в нейрохирургическое отделение.
Что касается других ультразвуковых методов, то недавно мы получили грант правительства Москвы на разработку мониторирования инсульта. Существует огромное кардиоцеребральное неравноправие. Если больной с острым инфарктом миокарда лежит весь опутанный проводами, то больному инсультом, кроме ЭхоЭГ (и иногда ЭЭГ, которая практически бесполезна), ничего не делается. Мы предложили проводить мониторирование кровотока по средней мозговой артерии с помощью ТКД. Это очень трудоемкое дело. Нужны энтузиасты, нужна дополнительная ставка врача-функционалиста. Но можно наблюдать удивительные вещи. Например, ликвородинамические иктусы - резкие повышения внутричерепного давления, которые проявляются хаотической пульсацией третьего желудочка на ЭхоЭГ и значительным повышением индекса циркуляторного сопротивления по данным ТКД. У двух больных это явилось доклиническим признаком прорыва крови в желудочки мозга. Предполагается, что ТКД является не только диагностическим, но и лечебным методом. Ультразвук как бы разжижает имеющийся тромб.
З.Суслина. Позвольте в этом усомниться. КТ- и МРТ-исследования внесены в протоколы ведения больных с инсультом. Представляется, что современные стандарты лечения должны превышать уровень фельдшерско-акушерского пункта. Закупается много не всегда нужного оборудования вместо того, чтобы в каждой крупной больнице был хороший компьютерный томограф.
Д.Усачев. Мы занимаемся ультразвуковым мониторингом во время и в ближайший час после операции. Это титанический труд. Внедрить это в массовом порядке нереально. Кто даст лишние ставки?
М.Пирадов. В первую очередь должны быть решены организационные вопросы. Если больных будут госпитализировать в скоропомощные больницы, оснащенные КТ, то легко можно будет подсчитать требуемое количество КТ. В руках Игоря Дмитриевича Ступина все работает. Он виртуоз в области ультразвука. Но что касается всего остального, нужно просто объяснить организаторам здравоохранения, что является основой диагностики ОНМК. От этого зависит характер дальнейшего лечения. В свое время мы работали с врачами скоропомощных больниц. В каждом четвертом случае клинический диагноз инсульта, поставленный опытным врачом, оказывался ошибочным. Диагностировалось кровоизлияние вместо ишемии и наоборот.
И.Стулин. У нас в приемном покое обследование начинают с ЭхоЭГ. В свое время на страницах «МГ» был опубликован репортаж со II съезда Ассоциации нейрохирургов России (см. «МГ» № 58 от 22.07.98), где приводились дикие цифры: в С.-Петербурге 25% внутричерепных гематом диагностируется только на вскрытии. А при ЭхоЭГ смещение срединного сигнала вместе с описанным нами феноменом ретроградного кровотока по глазничной вене, по данным ультразвуковой допплерографии, позволяет поставить точный диагноз практически в 100%. Когда врач скорой помощи смотрит больного без сознания, он ведь не знает, что с ним случилось - то ли у него инсульт, то ли черепно-мозговая травма. Конечно, я не против КТ или МРТ. Но реальность такова: когда в нашей больнице наконец отремонтировали КТ, исследование проводится всего нескольким больным в неделю, а необходим круглосуточный КТ-мониторинг.
М.Пирадов. Как только заведующий кафедрой, расположенной на базе крупного стационара, получает нормально работающий КТ или МРТ, все разговоры о диагностике заканчиваются. Если бы у вас сейчас стоял современный мультисрезовый КТ, выполняющий исследование за 17 секунд, вы бы спокойно лечили инсультных больных, а не тратили время на многочасовые ультразвуковые исследования, которые кроме вас мало кто может качественно выполнить.
Разговоры о тромболизисе
Н.Шамалов. Я хотел бы более подробно коснуться догоспитального этапа, поскольку ранняя госпитализация чрезвычайно важна. По данным станции скорой помощи, в Москве ежегодно госпитализируется около 53 тыс. больныхс ОНМК. За последние 7-8 лет не меняется соотношение инфаркта миокарда и инсульта, равное 1:3. К сожалению, госпитализируется лишь 68% больных с инсультом (данные 2006 г.), то есть каждый третий больной лечится на дому.
З.Суслина. Хотя по действующему приказу Минздрава России госпитализация должна быть 100-процентной.
Н.Шамалов. Лишь в 7-8% случаев больных инсультом обслуживают неврологические бригады, коих в Москве всего 14, и в большинстве случаев (60%) транспортировкой и оказанием первой помощи этим больным занимаются фельдшерские бригады. Необходимо повысить процент госпитализации, поскольку, по данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), увеличение госпитализации больных с инсультом на 20% приводит к снижению летальности на 8%. Таким образом, сам факт пребывания больного в стационаре приводит к улучшению исхода. В этом направлении проводится большая работа. К сожалению, в ряде регионов существуют жесткие ограничения для госпитализации (по возрасту, тяжести состояния, сопутствующей патологии). Там госпитализируется только каждый третий или каждый четвертый больной с инсультом.
Мне также хотелось бы обратить внимание на возможности интервенционных методов лечения ишемического инсульта в остром периоде и, в частности, селективного внутриартериального тромболизиса. Сейчас это один из наиболее эффективных способов помочь таким больным в пределах «терапевтического окна» - в первые 6-8 часов от начала инсульта.
З.Суслина. Этот метод показан отнюдь не всем больным с ишемическим инсультом, а только при его особом подтипе.
Н.Шамалов. По мировым данным, тромболизис оказался эффективен при трех основных подтипах ишемического инсульта - атеротромботическом, кардио-эмболическом и лакунарном.
М.Пирадов. Какое количество больных подвергается тромболитической терапии в США и Западной Европе?
Н.Шамалов. К сожалению, очень небольшое: в США - в среднем 2% больных с ишемическим инсультом. Увеличение потенциального числа больных, которым может применяться данный метод, является актуальной задачей. В прошлом году тромболизис получили в Москве 20 человек, а в целом по России - 60-70 человек в 20 городах.
З.Суслина. Полагаю, что существенного эффекта от повсеместного внедрения тромболизиса не будет. Лучше было бы вернуться к восстановлению специализированных ангионеврологических отделений. После приказа Минздрава России № 25 от 25.01.99 их было открыто 98 на базе областных многопрофильных больниц. Но волна стала спадать. Эти отделения стали постепенно перепрофилироваться в общие неврологические отделения или вообще закрываться. Между тем по мировой статистике, госпитализация больного с инсультом в специализированное ангионеврологическое отделение ведет к снижению летальности на 18%.
М.Пирадов. Мы не против тромболитической терапии, но давайте начнем с того, что к ее проведению есть более 20 противопоказаний. Волна ажиотажа, которая поднята вокруг этого вопроса, в значительной степени забирает те средства, которые могли бы идти на профилактику, диагностику и реабилитацию больных инсультом. Сводная статистика США и Западной Европы показывает, что этот метод применяется лишь у незначительного числа больных ишемическим инсультом (1-3%). Если говорить о тромболитической терапии вообще, то за последние 40 лет, на протяжении которых она применяется, в мировой неврологии до 2003 г. было опубликовано всего 7 тыс. наблюдений. В тоже время в машинах скорой помощи тромболизис успешно применяется у кардиологических больных, когда на игле снимаются приступ острой стенокардии и инфаркт миокарда. Но экстренная кардиология и экстренная сосудистая неврология - это совершенно разные вещи.
Д.Усачев. Среднее время госпитализации больного с инсультом в Москве превышает 10 часов, а «терапевтическое окно» составляет максимум 6-8 часов.
М.Пирадов. На Западе тромболизисом занимаются в маленьких городах, а не в мегаполисах. При московском трафике, например, разговоры о повсеместном введении тромболизиса не очень обоснованны.
З.Суслина. У нас есть удачный пример тромболизиса при тромбозе основного ствола средней мозговой артерии с великолепным исходом. Этот инсульт случился у водителя скорой помощи, проезжавшего мимо Института неврологии. Через 32 минуты после начала инсульта мы стали вводить тромболитик. Больной был спасен, но если отдать такой мощный агрессивный инструмент в неумелые руки, то можно навредить как этому методу, так и самой идее активного лечения ОНМК.
Недалеко от Москвы
Е.Исакова. В Московской области заболеваемость инсультом, по нашим данным, составляет 4,4 на 1000 населения, причем соотношение ишемического и геморрагического инсульта - 6:1. Мы расцениваем это как гиподиагностику геморрагического инсульта. В первые 3-6 часов госпитализируется только 30% больных, в первые сутки - 60%. В одних районах области госпитализируется до 95% больных, тогда как в других более половины инсультов лечится на дому, несмотря на приказ об обязательной госпитализации больных ОНМК. Это связано как с недостаточностью коечного фонда, так и с наличием грубых гемодинамических и дыхательных нарушений. В последнем случае скорая помощь констатирует факт инсульта, назначает лечение и уезжает. Неврологические бригады в Московской области упразднены.
Что касается нейровизуализации, то только 20% стационаров области оснащены КТ или МРТ. Но даже там, где есть возможность проведения этих исследований, аппаратура не работает в круглосуточном режиме. Мы проанализировали работу одного из ангионеврологических отделений ближнего Подмосковья. Оказалось, что КТ выполнялась там лишь у каждого четвертого больного инсультом. То есть аппаратура используется неэффективно. В некоторых стационарах выделены ангионеврологические койки, но это является чистой формальностью - нейровизуализации там нет, а летальность в остром периоде составляет 35%. Что касается нейрохирургической помощи, то ее в течение года не получил ни один больной в четырех обследованных нами стационарах. Там, где имелась КТ, просто констатировали факт геморрагического инсульта и вели больного консервативно. Также обращает на себя внимание низкий уровень реабилитации. Только один больной из трех был осмотрен физиотерапевтом, массаж проводился в 20% случаев и т.д.
Мы также посчитали затраты на ведение таких больных. В среднем пребывание в стационаре составило 14-16 суток, в отделении реанимации и интенсивной терапии - 2-3 суток. Сразу же оговорюсь, что возможности проведения интенсивной терапии инсульта есть далеко не в каждом стационаре. В основном реанимационные отделения обслуживают больных с травмами и иной патологией. Как правило, больные с инсультом лечатся в неврологическом или так называемом ангионеврологическом отделении, а в некоторых районах - в терапевтических отделениях, поскольку неврологические там отсутствуют. Всего в Московской области имеется 15 ангионеврологических отделений на 70 муниципальных образований.
Проанализировав фармакотерапию инсульта в Московской области, мы были удивлены тем, что процветает полипрагмазия. Мы подсчитали затраты на лечение инсульта в остром периоде (первые две недели). Они составили в среднем 15 тыс. руб. Как правило, больные получают одни и те же лекарства по стандартной схеме. Порой назначались дорогостоящие, но неэффективные препараты. Лучше эти деньги потратить на диагностику и реабилитацию больных.
На пути к долгожданным стандартам
А.Полторак. Существуют ли стандарты лечения инсульта?
З.Суслина. Первый вариант стандартов по заданию Минздрава России мы готовили совместно со специалистами ММА и РГМУ в 1999 г. Они прошли апробацию, рецензирование, но потом затерялись в недрах Минздрава. Это обидно, так как была проведена огромная работа, мы расписали тактику ведения различных моделей инсульта. Я всё же надеюсь, что этой работой кто-то воспользуется.
Д.Лукьянцева. Сейчас проект стандартов лечения инсульта висит на нашем сайте Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» www.rspor.ru, чтобы с ним можно было ознакомиться и внести необходимые изменения. Не лишним будет вспомнить слова нашего выдающегося ученого, академика РАМН Н.Яхно о том, что проблема инсульта связана с профилактикой, нейрохирургическими эндовазальными операциями. Это коснулось и стандартизации. Нейрохирурги разработали стандарты хирургического лечения геморрагического инсульта. Наряду с этим необходимо начинать раннюю реабилитацию. В лечении острого периода инсульта много проблем, например с доказательством эффективности нейропротекторов. Сейчас у нас есть возможность перенести проблемы с отраслевого на национальный уровень, то есть разрабатывать ГОСТы, национальные протоколы.
М.Авксентьева. Мы сегодня говорили о разных подходах к лечению инсульта в НИИ и в обычных больницах. Поэтому разработка стандартов и протоколов ведения больных более чем актуальна. В спорах наших коллег на форумах в Интернете довольно часто ссылаются на национальные рекомендации, формуляры, стандарты. А в регионах врачей начинают штрафовать за несоблюдение нормативных документов. Попытка объединить разных специалистов и сделать единые нормативные документы на национальном уровне - это существенный шаг вперед, пусть даже медицинский стандарт не может быть обязательным в полном смысле этого слова.
Мы были сегодня свидетелями дискуссии по поводу различных подходов к диагностике и лечению инсульта. Отсутствие единого мнения у ведущих специалистов влияет на сроки подготовки стандартов и протоколов. При разработке этих документов очень остро стоит вопрос и о доказательствах и экономических обоснованиях тех или иных методов. Если присутствующие здесь, например, договорятся об отсутствии доказательств эффективности нейропротекторов, то за пределами этого зала наверняка найдутся специалисты, которые это оспорят. Это тоже камень преткновения на пути утверждения нормативных документов.
М.Пирадов. Все доказательные исследования в значительной степени уже проведены. Что касается назначения тех или иных препаратов, то часто это делается для успокоения больного или его родственников. Ведь 4 капельницы у постели выглядят лучше, чем одна.
А.Полторак. Мы можем сколько угодно спорить об эффективности тех или иных препаратов, но надо добиться хотя бы того, чтобы все больные с инсультом обязательно госпитализировались. А пока даже в Москве этот показатель не доходит до 70%...
И.Стулин. Хочу сказать о физикальных методах исследования. Врачи скорой помощи, как правило, не знают, идет ли речь об инсульте или преходящем нарушении мозгового кровообращения. Поэтому количество транзиторных ишемических атак сильно занижается. В проекте стандартов говорится об общей терапевтической пальпации. А надо проводить пальпацию и аускультацию сонных и подключичных артерий. В стандарт не включена рентгенограмма шейного отдела позвоночника, что мне кажется совершенным нонсенсом.
З.Суслина. Думаю, все согласятся с тем, что обсуждаемые варианты стандартов нуждаются в существенной доработке. Сейчас в стране широко обсуждается вопрос о внедрении высоких медицинских технологий. Если говорить об инсультах, то это, прежде всего, - эндоваскулярное вмешательство. Стентирование, на мой взгляд, начинает внедряться излишне широко.
Д.Усачев. Совершенно с вами согласен, ситуация похожа на введение тромболитической терапии. Сегодня среди 6 тыс. реконструктивных операций на брахицефальных артериях, выполненных за год, 16% являются эндоваскулярными (ангиопластика и стентирование). В США и Западной Европе, где этим стали заниматься значительно раньше, соотношение открытых реконструктивных и эндоваскулярных операций примерно 3:1. А несколько лет назад было 50:50. Это говорит о том, что эндоваскулярная хирургия находит свое место. У американцев есть стандарт по эндоваскулярной пластике сонных артерий. Основные к ней показания - радиационное поражение сосудов, тромботические стриктуры и локальные посттромботические стенозы после открытых реконструктивных операций. То, что можно делать на коронарных артериях, часто оказывается очень проблематичным на сонных и позвоночных. В зарубежной литературе описываются достаточной большой процент осложнений у больных после стентирования, а именно 10-13% рестенозов в течение года (при открытых операциях не более 2%), повышение опасности тромбоэмболии на 10% за счет гиперплазии интимы. Хирурги знают, что прежде чем отправлять больного на стентирование, надо увидеть, что у него происходит в сосуде. Даже если в стенте есть лекарственная защита от эмболии, пациента невозможно полностью от нее обезопасить. Атеросклеротическая бляшка в результате операции не удаляется, а ломается. И при критических стенозах высок риск брадикардии вплоть до остановки сердца. В стандарты показаний для эндоваскулярной хирургии входят стеноз не более 50-70%, гетерогенная плотная бляшка, минимальная симптоматика, ранние стенозы после открытых операций.
И.Стулин. Лучшая операция - та, которую можно не делать.
Д.Усачев. И с этим согласен. У нас в институте выполняется не более 20 эндоваскулярных операций со стентированием в год, в основном это стентирование подключичных артерий, где последствия эмболии минимальны. В отделении эндоваскулярной хирургии нашего института, основанном родоначальником этого направления академиком РАМН Федором Сербиненко, накоплен самый большой опыт таких операций, и при этом мы относимся очень ответственно к показаниям к ним.
З.Суслина. В США операции проводят только в тех клиниках, которые гарантируют не более 2-3% периоперационных осложнений.
А.Полторак. Так чем же лечить инсульт в остром периоде, если практически нет лекарственных средств, эффективность которых доказана?
М.Танашян. Конечно, вопросы по лечению инсульта остаются. С позиций доказательной медицины фармакотерапия цереброваскулярных заболеваний, и прежде всего инсульта, уязвима. При ишемическом генезе заболевания нейропротекция является одним из основных стратегических направлений, однако ни один из блестяще зарекомендовавших себя в эксперименте препаратов на сегодняшний день не доказал своей клинической эффективности. В то же время многоцентровыми рандомизированными двойными слепыми плацебоконтролируемыми исследованиями доказана эффективность антиагрегантной терапии, и в клинической практике мы широко пользуемся ею. Однако успешность нашего лечения не всегда удовлетворяет нас, поскольку на практике - а в последние годы все чаще - мы сталкиваемся с резистентностью, нечувствительностью к тому или иному виду антитромботической терапии. Существует такое понятие, как «индивидуальная чувствительность» к препарату или группе препаратов, определение которой поможет оптимизировать лечение в каждом конкретном случае. В связи с этим старательно заучиваемый со студенческой скамьи принцип «лечи не болезнь, а больного» нисколько не утратил своей актуальности.
Поддерживая необходимость улучшения службы нейровизуализации, призываю к значительному повышению качества лабораторной диагностики, которая помогает в подборе индивидуализированного, а не безликого лечения. В нашем научном центре благодаря внедрению исследования индивидуальной чувствительности к антиагрегантным и вазоактивным препаратам значительно уменьшилось число резистентных к лечению форм заболевания, увеличилась эффективность профилактической гемангиокоррекции. Это не так дорого - оснастить клинические лаборатории приборами по определению рутинных параметров коагулограммы, агрегации клеток крови, ее вязкости и т.д. К сожалению, этот простой, но чрезвычайно необходимый этап не только диагностики, но и мониторинга эффективности лечения зачастую в практическом здравоохранении недооценивается.
А реабилитации, по существу, нет...
М.Пирадов. Нет больных более сложных, чем наши, за исключением, может быть, сочетанной автотравмы. 40-45% инсультов относятся к тяжелым. Особая специфическая терапия в таких случаях не требуется. Здесь основную роль играют комплексный уход (а точнее выхаживание), коррекция основных параметров гомеостаза и хорошие антибиотики. Для этого необходимо расширить штаты среднего медперсонала в ангионеврологических отделениях. Если выхаживание обеспечено, то мы вправе рассчитывать, что больной дойдет до реабилитации. Если нет, то мы можем перелить литры тех или иных препаратов из 10 и более капельниц, но нужного результата не достигнем.
Г.Иванова. Реабилитация больного, перенесшего инсульт, начинается в реанимации. Выхаживание должно сопровождать его на всех этапах. Сложность реабилитации в том, что это мультидисциплинарная проблема, которой занимаются неврологи, нейрохирурги, кардиологи, физио- и кинезотерапевты, логопеды, нейропсихологи, клинические психологи и другие специалисты в зависимости от ситуации. Они должны работать в единой команде, как только пациент приходит в сознание. Мировой опыт свидетельствует о том, что чем раньше мы начинаем эти мероприятия, тем меньше инвалидизация вследствие перенесенного инсульта. На Хельсинборгской конференции поставлена задача обеспечить к 2015 г. полную независимость от внешнего ухода 70% больных, выживших после инсульта. Нет смысла спорить, делать этот или нет, надо обсуждать, как это делать. Мы сможем этого добиться, если будем четко представлять периодизацию восстановительного лечения, четкие задачи каждого периода и соблюдать преемственность.
Сегодня, к сожалению, в полном или частичном варианте реабилитация представлена лишь в отдельных научно-исследовательских учреждениях и хорошо оснащенных клиниках. В нашей стране есть опыт, который можно тиражировать. Но на практике эти вопросы решать гораздо сложнее. Можно выделить две группы вопросов - организационные (кадровое обеспечение) и методические. Даже при наличии физиотерапевтических отделений в скоропомощных больницах реабилитация не проводится. Нет даже понимания ее необходимости, хотя нормативные документы регламентируют присутствие в сосудистом отделении специалиста по ЛФК и физиотерапии. Но внутри ЛПУ все решает главный врач, который часто не понимает приоритетности использования имеющихся кадров и оборудования.
Так что в этой области много проблем, но у нас есть понимание, как их решать. Мы постарались максимально отразить это в стандартах. Именно реабилитация вызвала наиболее напряженные и обширные дискуссии. И это хорошо, поскольку привлекает внимание к самому молодому направлению в неврологии. Раньше неврологи не обращали на эту проблему пристального внимания и не привлекали к ее решению других специалистов. А решить ее можно только тогда, когда ею будут заниматься высококвалифицированные кадры на разных этапах реабилитации. На этапе реанимации это общая реабилитация и уход, затем реабилитация становится более специфичной и узконаправленной, и мы должны понимать, какому пациенту что показано в данный момент в зависимости от преобладания речевых, нейропсихических, двигательных нарушений.
Даже если будет правильно поставлен диагноз, проведены необходимые реанимационные мероприятия и человека удастся спасти, он будет не рад этому, сознавая степень своей патологии. Реабилитация - это важное направление, к которому необходимо относиться с не меньшим вниманием, чем к медикаментозной терапии. В проект региональных программ входят вопросы диагностики, участие сосудистого хирурга и нейрохирурга. Модель «из реанимации сразу в раннюю реабилитацию» меняет стандартный подход к работе неврологического отделения.
З.Суслина. Насколько Россия сейчас обеспечена реабилитационными отделениями?
Г.Иванова. К сожалению, похвастать здесь нечем. 53 отделения по стране - это крайне мало. В СССР была хорошо развитая сеть врачебно-физкультурных диспансеров. Сегодня им не находится место в здравоохранении. А ведь там работают квалифицированные специалисты. Но к ним никто не обращается, если речь идет о реабилитации после инсультов. А физиотерапевты и специалисты по ЛФК идут по понятным причинам в фитнес-центры, а не в отделения реабилитации после инсультов. В отличие от стран Западной Европы, где созданы привлекательные организационные и финансовые условия работы в таких отделениях.
З.Суслина. Думаю, этим обсуждением мы не исчерпали, а только прикоснулись к проблеме. Полагаю, что выражу наше общее мнение, если скажу, что профилактику нужно внедрить в массы, прежде всего это касается коррекции артериального давления. Жаль, что для такой нужной социальной рекламы места на телевидении до сих пор не находится. Ведь грамотная профилактика может предупредить около 50% острых нарушений мозгового кровообращения. Государство должно повернуться лицом к проблеме инсульта и прислушаться к мнению врачей.
Материал подготовили
Болеслав ЛИХТЕРМАН, Федор СМИРНОВ
Дата издания: 18.01.2016