Американская академия неврологии (American Academy of Neurology meeting in Philly), 4-10 мая, 2019 г.
С 4 по 10 мая 2019 г. в Филадельфии прошла Американская академия неврологии American Academy of Neurology, в которой приняли участие ведущие специалисты нашего Центра Клюшников С.А. и Селивёрстов Ю.А.
Рассказывает Юрий Селивёрстов:
"Началась конференция Американской академии неврологии. Это, пожалуй, одно из наиболее полезных ежегодных мероприятий в области практической неврологии с образовательной и научной точек зрения. В течение недели, начинающейся с субботы, с 7 утра до почти 7 вечера каждый день наполнен интересными сессиями и практическими курсами по всем разделам неврологии. При выборе секций, на которые хочется пойти, вечно мучаешься сомнениями, какую тематику выбрать, чтобы не пропустить что-то интересное.
Первая секция, которую посетил и которую освещу подробнее в первом посте, была посвящена клиническим тонкостям диагностики и ведения аутоиммунных заболеваний ЦНС. Председательствовали там не только американцы, но и специалисты направления из Европы: Maarten Titulaer и Thais Armangue. Речь шла об аутоиммунных энцефалитах.
Безусловно, сложно пересказать все «клинические жемчужины» (clinical pearls — какой же изящный, всё-таки, английский оборот), поэтому остановлюсь лишь на некоторых.
Тиреоидит Хашимото ставим тогда, когда у пациента с высокими титрами антитиреоидных антител и хорошим ответом на иммунотерапию исключены все возможные причины энцефалопатии. Приводился клинический пример пациента с подтверждённым диагнозом анти-NMDA энцефалита, у которого параллельно были ещё тысячные титры антител к ТПО и к ТГ, однако последнее не должно останавливать в диагностическом поиске.
Приводился случай энцефалита с антителами к ГАМК-B рецепторам. У пациента помимо тонико-клонических эпилептических приступов был фенотип не просто когнитивных нарушений (это не редкость), а быстро прогрессирующей деменции, что наблюдается в 10-15 % случаев этого заболеваний и о чём необходимо помнить при дифференциальной диагностике быстро прогрессирующих деменций. При этом в 30-50 % случаев МРТ головного мозга может не показывать патологических изменений, а при люмбальной пункции в 85 % случаев будет плеоцитоз. Чувствительность имеющихся на сегодняшний день коммерческих наборов для тестирования ликвора на антитела к ГАМК-B рецепторам составляет около 80 %. Собственно, в представленном случае как раз и был тот вариант, когда коммерческий тест ничего не показал, а уже при подробном нерутинном лабораторном анализе эти патогномоничные антитела всё-таки «вылезли».
Был показан и случай энцефалита вследствие антител к рецепторам ГАМК-А. При нём имеет место характерная МРТ-картина (мультифокальные не накапливающие контраст T2/FLAIR-гиперинтенсивные области в корковых и подкорковых отделах полушарий большого мозга с преимущественным вовлечение височных и лобных долей), в анамнезе может быть миелома. Разработка коммерческих тестов на анти-ГАМК-А антитела находится на начальном этапе и рутинно не доступна.
Ещё один крайне интересный случай наследственной предрасположенности к герпетическому энцефалиту вследствие мутации в гене толл-подобного рецептора-3 (Toll-like receptor 3, TLR3). Толл-подобные рецепторы представляют собой класс разнообразных рецепторов, распознающих консервативные структуры микроорганизмов и активирующих клеточный иммунный ответ. В представленном на утренней сессии случае пациентка и её дедушка несколько раз переболели герпетическим энцефалитом (мама пациентки — дочь дедушки — являлась здоровой носительницей мутации). Был и случай развития аутоиммунного анти-NMDA энцефалита после герпетического энцефалита. Для дифференциальной диагностики повторного герпетического энцефалита и аутоиммунного энцефалита вслед за герпетическим тестирование цереброспинальной жидкости на антитела к NMDA-рецепторам не всегда помогает — иногда надо неспецифически посмотреть, есть ли в ликворе антитела, в принципе связывающиеся с антигенами на образце головного мозга крысы (к слову, в России мы тоже можем теперь делать такое исследование в рутинной клинической практике). Кроме того, анти-NMDA энцефалит, как правило, развивается спустя 4 недели после перенесённого герпетического энцефалита, ПЦР цереброспинальной жидкости на вирус просто герпеса будет отрицательной, а новые очаговые изменения на МРТ выявляться не будут, равно как и не будет эффекта от внутривенного применения ацикловира.
Также был представлен клинический случай нейросаркоидоза с хорошим ответом на инфликсимаб (рекомендуют назначать его вместе с метотрексатом для профилактики образования нейтрализующих антител против инфликсимаба).
Крайне интересным был клинический случай анти-MOG энцефалита. Для него характерна своеобразная МРТ-картина с «мазками» гиперинтенсивного сигнала на FLAIR-изображениях от коры полушарий большого мозга. Кроме того, при анти-MOG энцефалите отмечается быстрое нарастание атрофии головного мозга (в течение 6 мес.). Для тестирования на эти антитела надёжнее всего применять клеточные линии, которые, однако, не доступны в нашей стране.
В контексте дифференциальной диагностики был представлен клинический случай болезни Уиппла с поражением головного мозга. Классическая клиническая картина характеризуется болями в суставах, хронической диареей (и мальабсорбцией), снижением массы тела, болью в животе нередко в сочетании с анемией и лабораторными признаками хронического воспаления (лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение С-реактивного белка). Поражение ЦНС наблюдается в 10-40 % случаев и сопровождается постепенным развитием деменции, надъядерного пареза вертикального взора, миоритмий (окуломастикаторной или окулофациоскелетной). В ликворе выявляется цитоз (5-100; лимфоциты, моноциты, макрофаги), на МРТ могут обнаруживаться либо неспецифические очаговые изменения, либо мультифокальные участки накопления контраста. Для диагностики церебральной формы болезни Уиппла необходимы либо биопсия головного мозга из соответствующего очага, либо ПЦР ликвора на генетический материал Tropheryma whipplei, что, насколько мне известно, на рутинной основе в России не сделать.
Один из докладчиков на примере клинического случая затронул тему неврологических нарушений, ассоциированных с недостаточностью цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4, CTLA4) вследствие мутации в гене этого белка. К ним относятся воспалительные заболевания (энцефалит / энцефаломиелит, патоморфологически характеризующийся незлокачественной периваскулярной CD3+CD8+T-лимфоцитарной инфильтрацией) и осложнения гематологических заболеваний (артериального тромбоза, кровоизлияния вследствие тромбоцитопении, внутричерепной гипертензии вследствие гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза).
Несколько раз лекторы обратили внимание на важность взятия при люмбальной пункции «запасного» объёма ликвора и его заморозки на случай необходимости дополнительных серологических исследований и на обязательность исследования ликвора на олигоклональные антитела. Нельзя забывать при этом заморозить и образцы сыворотки! То есть следует брать цереброспинальную жидкость и сыворотку на исследования, часть замораживать и не откладывать иммунотерапию. Кроме того, обращалось внимание на то, что если диагноз представляется крайне загадочным, то этиология, весьма вероятно, либо инфекционная, либо иммунно-опосредованная. Аутоиммунные неврологические заболевания вообще не так редки, как было принято считать. Важно помнить, что иммунодефицитные состояния могут дебютировать с аутоиммунных заболеваний (пример — мутации в гене белка CTLA4). Кроме того, для исключения инфекционных причин возможно применение технологии NGS."
ПРОГРАММА...
Подробнее...