Резистентность к ботулотоксину: что известно?

В журнале Toxins недавно опубликована обзорная статья, посвящённая иммуногенности ботулотоксина, — Immunogenicity Associated with Botulinum Toxin Treatment. В настоящее время наиболее широко применяется ботулотоксин типа А, значительно реже — типа В (в России он пока не доступен). Будучи безопасным и эффективным методом лечения, в редких случаях ботулотоксин может вызывать образование антител, которые уменьшают или полностью нивелируют его терапевтический эффект. Наличие антител связывают с короткими периодами между введениями и с так называемыми «подкалываниями» (бустер-инъекции), с более высокими однократными дозами, а также с высоким содержанием антигенного белка. К другим факторам, влияющим на иммуногенность, относятся свойства отдельного серотипа ботулотоксина, например его формуляция, особенности производства и хранения. Некоторые из более новых формуляций, содержащих очищенный основной нейротоксин, лишённый дополнительных белков, могут обладать в целом более низкой иммуногенностью. В настоящее время для определения антител используется несколько методов, включая как структурные анализы (например, вестерн-блот, иммуноферментный анализ и анализ иммунопреципитации, с помощью которых невозможно отличить нейтрализующие антитела от не нейтрализующих), так и биоанализы с использованием мышей (анализ на защиту мышей и мышиный гемидиафрагмальный анализ). Тем не менее до сих пор не показано чёткой взаимосвязи между выявляемыми этими методами антителами и клиническим ответом на лечение ботулотоксином. Различают первичную и вторичную резистентность к ботулотоксину.
Первичная резистентность характеризуется отсутствием какого-либо клинического эффекта после самого первого введения препарата и всех последующих. Это довольно редкое явление. В ряде случаев первичная резистентность может быть связана с низкой дозой препарата, неверно выбранными мышцами для введения, наличием контрактур, неверными показаниями для введения, нарушением условий хранения препарата (и как следствие деградацией лекарства), а также с вакцинацией против ботулотоксина (например, пентавалентной вакциной против серотипов А–Е у американских солдат во время войны в Персидском заливе) или ботулизма в анамнезе. Высказывались предположения, что у некоторых людей вакцинация против столбняка может приводить к образованию антител, связывающихся и с ботулотоксином, учитывая их схожесть по структуре более, чем на 50 % (перекрёстное связывание показано in vitro, но не клинически).
Предпринимались попытки и поиска мутаций в генах, кодирующих мишени, с которыми связываются тяжёлые цепи ботулотоксинов типа А и В. Для ботулотоксина типа А это гены белков SV2 A, B и C. Для ботулотоксина типа В — ген синаптотагминов 1 и 2. Кроме того, проводился поиск потенциально патогенных мутаций в генах, кодирующих мишени для лёгких цепей: SNAP-25 (для типа А) и синаптобревина (для типа В). Проанализировав данные секвенирования 126 216 экзомов и 15 136 геномов, Carle et al. (2017) и Pirazzini et al. (2018) не обнаружили каких-либо вариантов, которые могли бы обладать функциональной значимостью в отношении влияния на связывание цепей ботулотоксина со своими мишенями. Есть данные, что некоторые аллели главного комплекса гистосовместимости (DQA1*01:02 и DQB1*06:04) предрасполагают к образованию нейтрализующих антител против ботулотоксина.
Вторичной резистентностью обозначается ситуация, при которой вначале у пациента отмечался клинический эффект хотя бы после одной инъекции, однако отсутствовал при последующих введениях. Стоит отметить, что существует много потенциальных причин для того, почему у первоначально отвечавших на терапию пациентов перестал проявляться терапевтический эффект от введения ботулотоксина. Образование нейтрализующих антител является лишь одной из них.
Другие возможные причины схожи с таковыми для первичной резистентности, включая неадекватную дозу препарата, неверные мишени и (или) показания для введения и нарушение условий хранения препарата. Нейтрализующие антитела относятся, как правило, к классу IgG и являются сероспецифичными. Однако лица с антителами против ботулотоксина А имеют высокие шансы выработать антитела и против типа В. Чаще всего нейтрализующие антитела образуются против эпитопа на связывающем участке тяжёлой цепи. Считается, что антитела против нетоксичных дополнительных белков не влияют на эффективность препарата. Однако стимулировать образование нейтрализующих антител могут сопутствующие компонентные белки в формуляции ботулотоксина. Например, в экспериментах Blümel et al. (2006) с вакцинацией кроликов абоботулотоксином А, инкоботулотоксином А и онаботулотоксином А оказалось, что первый ботулотоксин чаще всего приводил к образованию нейтрализующих антител. При последующем анализе было высказано предположение, что это может быть связано с выявленным в составе абоботулоксина А флагеллина — конституционального белка двигательного аппарата бактерий, который известен как иммунологический адъювант и взаимодействует с toll-подобными рецепторами 5-го типа, инициируя ответ врождённого иммунитета, что может провоцировать активацию приобретённого иммунного звена.
С исторических позиций нередко упоминают пример, когда применение до 1997 г. менее очищенного онаботулоксина А приводило к его большей иммуногенности. Оригинальная формуляция, выпускавшаяся до 1997 г., содержала большую долю (до 90 %) неактивного предшественника ботулотоксина, который становился активным лишь после действия бактериальной протеазы. Наличие неактивного предшественника токсина повышало иммуногенность препарата в 6 раз по сравнению с современной формуляцией.
На текущий момент данные о потенциальной иммуногенности по наиболее частым препаратам следующие: онаботулотоксин А — 0,2–3,6 %, абоботулотоксин А — 0,9–3,6 %, инкоботулотоксин А — 0–0,5 %, римаботулотоксин В — 18–42,4 %. При поиске в Pubmed и Google не удалось найти данных об иммуногенности активно продвигаемого отечественного ботулотоксина. Однако наткнулся на занятную публикацию результатов исследования от 2018 г. Frevert et al. в журнале Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology (входит в Q1).
В исследовании авторы провели сравнение содержания собственно ботулотоксина с использованием иммуноферментного анализа «сэндвич»-типа в нескольких препаратах, применяющихся в странах Азии: Ботулакс (Республика Корея), Медитоксин (Республика Корея), Набота (Республика Корея), Релатокс (Россия) и Ксеомин (Германия). Анализ проводился в лаборатории, которая прошла успешную инспекцию американского регулятора (FDA). Во флаконе Ксеомина 100 ЕД было выявлено 416 пкг нейротоксина (неактивного предшественника нейротоксина не было обнаружено), что составило 0,240 ЕД активности на 1 пкг нейротоксина. Ботулакс и Набота содержали 844 и 754 пкг нейротоксина, соответственно, что почти в 2 раза больше, чем в Ксеомине (416 пкг) в эквивалентном 100 ЕД флаконе. Однако доля неактивного нейротоксина в них составила 103 % и 81 % по отношению к Ксеомину, в котором его не было обнаружено. Следовательно, активность ботулотоксина на 1 пкг составила для Ботулакса и Наботы 0,118 и 133 ЕД соответственно. Медитоксин и Релатокс содержали 575 и 579 пкг нейротоксина, что было несколько выше, чем в Ксеомине, в то время как доля неактивного нейротоксина составила 38 и 33 % соответственно. Это значит, что активность на 1 пкг нейротоксина составила 0.174 для Медитоксина и 0,173 для Релатокса.
Таким образом, несмотря на то что Ботулакс и Набота содержали в эквивалентном объёме больше нейротоксина, чем Ксеомин, в них присутствовало большое количество неактивного нейротоксина. Кроме того, в Медитоксине и Релатоксе тоже содержалось несколько больше нейротоксина, чем в Ксеомине, однако оба препарата так же содержали большое количество неактивного нейротоксина. Это, безусловно, свидетельствует о возможных необсуждаемых публично проблемах с производством указанных лекарств. Кроме того, это создаёт предпосылки для развития вторичной резистентности при повторных введениях плохо очищенных препаратов из-за риска образования нейтрализующих антител, а это сведёт на нет попытки применения альтернативных препаратов ботулотоксина. Такая резистентность может быть перекрёстной к другим препаратам ботулотоксина, даже более высоко очищенным.
Отдельное внимание в обзоре уделено клиническим тестам на резистентность. Тесты с инъекцией в короткий разгибатель пальцев или кивательную мышцу требуют применения электромиографии для оценки результатов, в то время как пробное введение ботулотоксина в медиальные отделы правой брови (20 ЕД она- или инкоботулотоксина либо 50 ЕД абоботулотоксина) или лобную мышцу оцениваются визуально. Инъекции в бровь рассматриваются как более предпочтительные по косметическим соображениям. Существует также тест на оценку уменьшения потоотделения после введения ботулотоксина в область гипотенара, однако эта проба требует стандартизированных условий помещения и применения нингидрина.
Профилактика и коррекция резистентности к терапии ботулотоксином сложна. В настоящее время считается, что с этими целями необходимо дождаться спонтанного исчезновения нейтрализующих антител (это может занять от 10 до 78 мес, т. е. от 1–6 лет), после чего перейти к менее иммуногенным формуляциям ботулотоксина или к иммунологически альтернативному типу ботулотоксина. Интересно, что применение плазмафереза может помочь удалить нейтрализующие антитела и возобновить терапию ботулотоксином раньше, однако это сопряжено с дополнительными рисками и высокой стоимостью. Внутривенное введение иммуноглобулинов в дозах до 35 г не показало эффективности в отношении уменьшения нейтрализующих антител.
Кстати, знаете ли вы, что осенью 2019 г. зарегистрирован второй отечественный препарат ботулотоксина типа А — Миотокс (данные доступны на сайте http://grls.rosminzdrav.ru). Вероятно, в контексте правила «третий лишний»… Никаких публикаций в Pubmed о нём не нашлось.

Автор Юрий Селивёрстов
Читать в источнике...