Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия
З.А. Суслина, М.М. Танашян, В.Г. Ионова
М.: Медицинская книга, 2005. 248 с.: ил.
Последние десятилетия характеризуются угрожающим ростом сосудистых заболеваний мозга в нашей стране, поэтому изучение различных аспектов этой важнейшей медицинской проблемы является приоритетным направлением современной медицины. В ряду важнейших открытий на рубеже столетий своеобразным итогом провозглашенного ВОЗ "Десятилетия мозга (1990-2000)" явилась фактическая смена основополагающих ориентиров и постулатов в различных областях клинической неврологии. Одной из таких кардинальных вех может считаться выделение ангионеврологии как самостоятельного научного направления. Благодаря интеграции усилий клиницистов, патологов, биохимиков была создана и продолжает плодотворно разрабатываться концепция гетерогенности нарушений мозгового кровообращения, в рамках которой показана существенная, а в ряде случаев ведущая патогенетическая роль нарушений систем гемореологии и гемостаза в их реализации.
| В монографии, подготовленной сотрудниками НИИ неврологии РАМН, обобщены результаты собственных многолетних исследований широкого спектра характеристик систем гемореологии и гемостаза у больных с разнообразными по механизмам развития ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Наряду со значительным полиморфизмом, установлены универсальные изменения гемостатических факторов, сопряженные с тяжестью клинического течения, стадией ишемического цереброваскулярного заболевания и его исходом. Конкретизированы некоторые ранее изученные и раскрыты дотоле неизвестные аспекты нарушений атромбогенного потенциала сосудистой стенки, дисбаланса его антиагрегационного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев при гетерогенных ишемических инсультах. Обнаружен факт прямой зависимости гемореологических и гемостатических изменений и редукции атромбогенного резерва сосудистой стенки от степени стенозирующего поражения магистральных артерий головы. С другой стороны, установлена возможность длительного "асимптомного" существования гемореологической и гемостатической активации, по-видимому благодаря сохранному атромбогенному потенциалу сосудистой стенки. Дестабилизация равновесия в системе "кровь-сосудистая стенка" может наступить под влиянием различных как экзогенных, так и эндогенных неблагоприятных факторов, прежде всего повреждающих эндотелий. Выделен ряд параметров, характеризующих состояние этой системы, которые могут рассматриваться в качестве маркёров прогрессирования цереброваскулярного заболевания. Этот весьма краткий перечень полученных результатов позволяет предположить, что включение показателей системы гемореологии и гемостаза, а также состояния атромбогенной активности сосудистой стенки в ранг стандартных исследований существенно расширит возможности и повысит качество диагностических, лечебных и превентивных мероприятий у больных с ишемическими поражениями мозга. Книга написана на стыке новых отраслей неврологии и гематологии - ангионеврологии и гемостазиологии. Подобный междисциплинарный подход таит в себе не только безусловно позитивные, но и некоторые негативные моменты. Очевиден прогресс в раскрытии и понимании глубинных механизмов формирования сосудистых заболеваний мозга. В то же время попытка адаптировать фундаментальные теоретические знания к реальным клиническим ситуациям в конкретный период времени имеет известные ограничения и не всегда завершается полным успехом. Тем не менее, авторы пошли на определенный риск не с целью подвести черту под всеми озаглавленными проблемами, а скорее желая обозначить основные отправные пункты и обозначить точки роста этого нового научного направления - гемоангионеврологии. Основной акцент был сделан на правильную постановку вопроса о значимости и участии нарушений гемостаза и гемореологии в возникновении и развитии, а при адекватных профилактических и лечебных действиях - регрессировании ишемических церебро-васкулярных заболеваний. Книга может представлять интерес для широкого круга врачей-неврологов, кардиологов, терапевтов, сосудистых хирургов, а также научных исследователей проблем гемостаза и атеротромбоза. |
||
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Введение
Часть I. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки при ишемических инсультах
Глава 1. Система гемостаза, состояние атромбогенной активности сосудистой стенки и реологические свойства крови у здоровых лиц
1.1. Функционирование системы гемостаза в норме
1.2. Атромбогенная активность сосудистой стенки
1.3. Реологические свойства крови
1.4. Методы исследования системы гемостаза, гемореологии и атромбогенной активности сосудистой стенки
1.5. Основные характеристики гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки у здоровых лиц
Глава 2. Состояние систем гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими инсультами
2.1. Ведущие патогенетические механизмы развития ишемических нарушений мозгового кровообращения и роль крови в их реализации
2.2. Основные характеристики гемореологии и гемостаза при ишемических инсультах
2.2.1. Изменения показателей гемореологии и гемостаза в остром периоде первичного ишемического инсульта
2.2.2. Изменения показателей гемореологии и гемостаза в остром периоде повторного ишемического инсульта
2.2.3. Изменения показателей гемореологии и гемостаза в резидуальном периоде ишемических инсультов
2.2.4. Информативность гемореологических и гемостатических характеристик у больных с ишемическими инсультами
2.2.5. Взаимосвязь показателей гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими инсультами с различной степенью структурных поражений магистральных артерий головы
2.2.6. Влияние некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на показатели гемореологии и гемостаза
2.2.6.1. Влияние нарушений липидного спектра на показатели гемореологии и гемостаза
2.2.6.2. Влияние фактора курения на показатели гемореологии и гемостаза
2.2.6.3. Влияние возраста на показатели гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими инсультами
2.2.7. Характеристика показателей гемореологии и гемостаза в зависимости от течения и исхода инсульта
2.2.8. Взаимосвязь показателей гемореологии и гемостаза у больных
Глава 3. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с ишемическими инсультами
3.1. Атромбогенная активность сосудистой стенки у больных с ишемическими инсультами
3.1.1. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки в остром периоде первичного ишемического инсульта
3.1.2. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки в остром периоде повторного ишемического инсульта
3.1.3. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки в резидуальном периоде ишемических инсультов
3.2. Взаимосвязь показателей атромбогенной активности сосудистой стенки и системы простаноидов у больных с ишемическими инсультами
3.3. Состояние показателей атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с различной степенью структурных поражений магистральных артерий головы
3.4. Влияние некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на атромбогенную активность сосудистой стенки
3.4.1. Влияние фактора курения на атромбогенную активность сосудистой стенки
3.4.2. Влияние нарушений липидного спектра на атромбогенную активность сосудистой стенки
3.4.3. Влияние возраста на атромбогенную активность сосудистой стенки
Глава 4. Сравнительная характеристика показателей гемореологии, гемостаза и атеротромбогенной активности сосудистой стенки у больных с обратимыми и необратимыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения
4.1. Клиническая характеристика обратимых и необратимых ишемических нарушений мозгового кровобращения
4.2. Особенности гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с транзиторными ишемическими атаками
4.3. Особенности гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с малыми ишемическими инсультами
4.4. Сравнительный анализ регуляторного влияния простаноидов на агрегационную активность тромбоцитов больных с малыми ишемическими инсультами, транзиторными ишемическими атаками и ишемическими инсультами со стойкой неврологической симптоматикой
Библиографический список I части
Часть II. Антитромботическая терапия в ангионеврологии
Глава 5. Антитромботическая терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения
5.1. Основные группы препаратов антитромботического действия
5.2. Тромболитическая терапия
5.2.1. Основные тромболитические препараты
5.2.2. Условия проведения тромболитической терапии
5.2.3. Состояние проблемы тромболитической терапии в ангионеврологии
5.2.4. Рекомендации по проведению тромболизиса
5.2.5. Осложнения тромболитической терапии
5.3. Прямые антикоагулянты
5.3.1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина
5.3.2. Терапия гепарином и его производными
5.3.3. Независимые от антитромбина III ингибиторы тромбина
5.4. Непрямые антикоагулянты
5.5. Осложнения антикоагулянтной терапии
5.6. Препараты с прямым дефибринирующим действием
5.7. Антиагрегантная терапия
5.7.1. Антиагреганты, влияющие на каскад арахидоновой кислоты
5.7.1.1. Эффективность различных доз аспирина
5.7.1.2. Побочные эффекты аспирина и пути их устранения
5.7. 2. Антагонисты аденозиновых рецепторов
5.7.3. Препараты, влияющие на уровень циклических нуклеотидов
5.7.3.1. Дипиридамол
5.7.3.2. Пентоксифиллин
5.7.4. Блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов
5.7.5. Гипотензивные препараты
5.7.6. Эффективность сочетанной антиагрегантной терапии
5.7.7. Основные положения антиагрегантной терапии
5.8. Гемодилюция
5.9. Синдром ДВС
5.10. Ангиопротекция
5.11. Антитромботическая терапия при венозных тромбозах
5.12. Особенности антитромботической терапии различных подтипов ишемических НМК
Заключение
Библиографический список
Указатель лекарственных средств
РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ
Незадолго до 60-летнего юбилея НИИ неврологии Российской академии медицинских наук (г. Москва) увидела свет новая книга, подготовленная группой ведущих специалистов этого прославленного учреждения во главе с директором профессором 3.А. Суслиной. Книга посвящена одной из актуальных проблем сосудистой неврологии — ишемическому инсульту. Распространенность (в мире ежегодно возникает около 12 млн ишемических инсультов, в Украине — почти 100 тыс.) и тяжесть последствий (более 1/3 заболевших погибает в течение первого года, а полностью независимы в быту не более 20 % выживших) делает данную патологию настоящей медикосоциальной трагедией для современного общества. За последние десятилетия, благодаря междисциплинарным усилиям, был достигнут значительный прогресс в изучении церебральных ишемий, важным патогенетическим аспектом которых являются нарушения в системе гемостаза. В книге обобщены результаты многолетних собственных исследований сотрудников НИИ невролбгии РАМН, отображающих состояние широкого спектра реологических и гемокоагуляционных показателей при различных формах и механизмах развития очаговых ишемических повреждений ткани головного мозга.
В первой части книги рассматриваются проблемы гемостаза, гемореологии и атромботической активности сосудистой стенки при ишемических инсультах. В первой главе обобщены и наглядно поданы имеющиеся в настоящее время представления о функционировании системы гемостаза, атромбогенной активности стенки сосудов и реологических свойствах крови в норме, а также кратко изложена гамма методов исследования системы гемостаза, использованных в ходе работы, и характеристики здоровых лиц. Во второй главе авторы подробно описали ведущие патогенетические механизмы развития ишемических нарушений мозгового кровообращения с учетом роли факторов крови в их патогенезе. В свете концепции о гетерогенности острых инсультов рассмотрены основные механизмы развития ишемических инсультов, включая атеротромботические, кардиоэмболические, лакунарные и по типу гемореологической микроокклюзии. Далее приведена детальная характеристика спектра нарушений гемореологии и гемостаза при различных подтипах первичных и повторных ишемических инсультов, выявлена зависимость между изученными показателями и поражениями магистральных артерий шеи и оценено влияние некоторых факторов риска (дислипидемий, курения, возраста) на профиль реологических и гемостатических параметров. Большой интерес вызывают доказательства связи показателей системы гемостаза с течением и исходом инсультов: у лиц с плохим прогнозом отмечены ухудшение гемореологических параметров в сочетании с повышением секреции маркеров гемостатической активации, включая D-димер и растворимый фибрин-мономерный комплекс, Материал третьей главы суммирует сведения о функциональном состоянии эндотелия сосудов при первичных и повторных ишемических инсультах в зависимости от подтипа, поражения церебральных артерий, состояния системы эйкозаноидов простагландины и тромбоксаны) и наличия указанных выше факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В четвертой главе отражена роль гемореологических и коагуляционных нарушений в их взаимосвязи с обратимостью ишемических нарушений и опасностью повторных эпизодов очаговой ишемии мозга. В заключении главы авторы подытоживают результаты своих исследований и делают вывод об ухудшении реологических свойств крови у больных ишемическим инсультом, что проявляется в снижении антикоагулянтной активности, уменьшении фибринолитического и антитромботического потенциала сосудистой стенки.
Во второй части монографии содержатся всесторонние сведения об антитромботической терапии, которая охватывает тромболизис, антикоагуляцию с помощью гепарина, его производных и антагонистов витамина К, антитромбоцитарные препараты. Особое внимание уделяется антиагрегантам, что обусловлено возможностью их широкого использования и высокой эффективностью во вторичной профилактике. Очень важна информация о различных дозировках и способах применения антиагрегантов, их преимуществах и недостатках, возможности комбинированного применения. В заключении авторы указывают, что при всем полиморфизме ишемических инсультов общим является дисбаланс регуляторных систем крови и универсальная гемостатическая активация, что служит основой для использования методов профилактики и лечения тромбообразования.
Книга, несомненно, представляет интерес как для специалистов по сосудистой неврологии и исследователей в области гемокоагуляции и атеротромбоза, так и для широкого круга врачей — неврологов, кардиологов, терапевтов, сосудистых хирургов, клинических эпидемиологов, геронтологов.
Профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач Украины, профессор В.А. Яворская.
Врач Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии Ю.В. Фломин.