Немоторные проявления болезни Паркинсона

С.Н. Иллариошкин 
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе

ГУ НЦ неврологии РАМН

В нашем журнале мы уже неоднократно обращались к теме болезни Паркинсона, что обусловлено высокой распространенностью данного страдания в популяции, особенно у лиц старшей возрастной группы. Однако это заболевание настолько многогранно, а прогресс последних лет в изучении механизмов развития и методов терапии паркинсонизма настолько впечатляющ, что всё новые аспекты этиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики болезни Паркинсона привлекают внимание врачей, ученых и общества в целом.
В настоящее время хорошо известно, что в основе болезни Паркинсона лежит поражение особых пигментированных ("черных") клеток среднего мозга, синтезирующих вещество дофамин.

Дофамин - это основной медиатор центральной нервной системы, регулирующий двигательные функции. Снижение интенсивности дофаминовой передачи импульсов в соответствующих проводящих путях рассматривается как главный биохимический и нейрофизиологический "субстрат" болезни Паркинсона. Таких основных путей в головном мозге три.

Первый дофаминзависимый путь - нигростриарный (от лат. nigros - черный и stria - полоска). Этот путь, как следует из названия, ведет от пигментированных дофаминовых нейронов к полосатому телу - скоплению двигательных нервных клеток в глубоких отделах мозга, имеющему характерную полосатую исчерченность при микроскопии. Именно дегенерация нигростриарного пути ответственна за основные и хорошо изученные двигательные проявления болезни Паркинсона - малоподвижность, скованность различных групп мышц и тремор покоя.

Второй дофаминовый путь, также начинающийся в среднем мозге - мезолимбический (от лат. meso - средний). Он ведет к так называемой лимбической системе - эволюционно древней структуре в основании мозга, отвечающей за обоняние и эмоции. Дегенерация мезолимбического пути при болезни Паркинсона сопровождается нарушением функции обоняния (весьма ранний симптом заболевания) и разнообразными нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

Среди последних ведущее место принадлежит депрессии. Депрессия считается практически облигатным симптомом болезни Паркинсона, она значительно затрудняет ведение пациентов и уход за ними, проведение необходимых реабилитационных мероприятий. Во многих случаях именно депрессия является первым проявлением нейродегенеративного процесса при первичном паркинсонизме.

Третий дофаминовый путь в мозге, который также страдает при патологии дофамин-продуцирующих клеток - мезокортикальный, ведущий к коре больших полушарий. Дегенерация этого пути является причиной развития нарушений познавательных (когнитивных) функций при болезни Паркинсона - памяти, абстрактного мышления, временно-пространственной ориентировки и т.д. В наиболее тяжелых случаях, обычно имеющих место на поздних стадиях заболевания, у пациентов может развиваться деменция - выраженное снижение когнитивных способностей, приводящее к социально-бытовой и профессиональной дезадаптации.

Хорошо известны и другие немоторные (то есть не связанные с двигательной сферой) проявления болезни Паркинсона - вегетативные нарушения (запоры, потливость, сальность кожных покровов), расстройства сна, снижение артериального давления. В целом патогенез немоторных проявлений чрезвычайно сложен и связан не только с дофамином, но и с рядом других медиаторов нервной системы. Следует подчеркнуть, что во многих случаях немоторные проявления болезни являются ведущей причиной инвалидизации больных. Например, расстройства мочеиспускания, сна и другие ночные симптомы могут, по оценке самих пациентов, служить главными факторами снижения качества жизни, а наступление деменции, помимо возникающих социальных проблем, является противопоказанием для применения хирургических подходов к лечению болезни (операции на глубоких ядерных структурах головного мозга).

Таким образом, своевременное выявление немоторных проявлений болезни Паркинсона и их адекватное, максимально раннее лечение представляет собой важнейшую задачу современной клинической неврологии.

Медикаментозное лечение болезни Паркинсона предполагает использование препаратов различных классов, воздействующих на разные "мишени" патологического процесса. Так, "золотым стандартом" лечения являются препараты леводопы - биологического предшественника дофамина; заместительная терапия леводопой позволяет компенсировать недостаток дофамина в головном мозге и улучшить двигательные возможности пациентов. В клинике широко применяются также препараты, воздействующие непосредственно на рецепторы дофамина (агонисты дофаминовых рецепторов); важное место занимают препараты, влияющие на метаболизм дофамина и некоторых других медиаторов мозга. Однако, к сожалению, все эти средства направлены в основном на двигательную сферу и практически не влияют на немоторные проявления болезни Паркинсона и, самое главное, не способствуют замедлению прогрессирования нейродегенеративного процесса. Именно поэтому внимание исследователей сегодня сконцентрировано на поиске лекарственных соединений, позволяющих видоизменять течение болезни, оказывать защитное действие в отношении гибнущих нейронов (нейропротекция) и при этом способствовать уменьшению выраженности резистентных к лечению немоторных симптомов.

К числу таких препаратов принадлежат амантадины - достаточно давно известные противопаркинсонические средства, значение которых в последнее время было как бы "переоткрыто" благодаря выявленным уникальным молекулярным механизмам действия и нейропротективным (защитным) свойствам. Амантадины (ПК-Мерц, мидантан и др.) характеризуются комплексным эффектом: они усиливают выделение дофамина в межклеточное пространство и замедляют его обратный захват, стимулируют рецепторы дофамина, действуют также и на другие медиаторы (ацетилхолин) и т.д. Препарат ПК-Мерц (амантадина сульфат) имеет ряд преимуществ перед другими представителями данного класса, в том числе за счет возможности внутривенного введения и, следовательно, более эффективного лечения декомпенсаций болезни Паркинсона. Было показано, что амантадины специфически блокируют рецепторы глутамата - возбуждающего нейромедиатора, избыток которого наблюдается при болезни Паркинсона и способствует повреждению нейронов. Токсическое действие глутамата является важнейшим фактором нейродегенерации, поэтому применение амантадиновых соединений может иметь превентивный эффект и замедлять прогрессирование болезни.

Совсем недавно группой исследователей из Израиля и Италии было представлено убедительное подтверждение нейропротективного действия амантадина. Ученые сравнили частоту развития деменции - важнейшего немоторного проявления болезни Паркинсона - у больных, получавших и не получавших амантадин. Оказалось, что на фоне приема амантадина имело место достоверно более медленное снижение умственных способностей, а выраженность когнитивных нарушений у больных, использовавших для лечения амантадин, была меньше по сравнению с больными, не принимавшими амантадин. Таким образом, применение амантадина способствует задержке появления симптомов деменции у пациентов с болезнью Паркинсона, а также уменьшает ее тяжесть. Интересно отметить, что аналогичное действие при другом нейродегенеративном заболевании (хорее Гентингтона) отмечено и для одного из аналогов амантадина - мемантина.

Можно заключить, что внедрение в практику "антиглутаматных" препаратов означает начало новой главы в неврологии, связанной с воздействием на механизмы прогрессирования нейродегенеративных заболеваний.

© Журнал "Нервы", 2007, №1
 

наверх